Diagnóstico de adultos

Imagem retirada da Net

Recentemente, no muito interessante blog The Patient Celiac, foi abordada a questão do diagnóstico em adultos e quais as últimas guidelines para o fazer, de acordo com um trabalho britânico de 2014 intitulado "Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology". A autora do blog sumarizou as principais conclusões deste longo trabalho que esclarece alguma das mais comuns dúvidas no diagnóstico de adultos.

"1- 6-22% dos casos de doença celíaca são seronegativos. Isso significa que entre 6-22% das pessoas com doença celíaca não têm anticorpos celíacos anormalmente elevados em testes de rastreio, mas têm tecido do intestino delgado anormal na biópsia.

2- Familiares de primeiro grau de celíacos (pais, irmãos e filhos) têm um risco 16 vezes maior de também desenvolverem a doença celíaca se tiverem o teste genético positivo para o HLA-DQ2.

3- Se um paciente tem anticorpos anormalmente elevados da doença celíaca, mas uma biópsia duodenal normal quando a endoscopia é feita (sem sinais de doença celíaca), alguns especialistas recomendam, como passo seguinte, que a endoscopia seja repetida para que as biópsias jejunais possam ser realizadas. O jejuno é a segunda porção do intestino delgado e, normalmente, não é objecto de biópsia quando um paciente é avaliado para doença celíaca. A vídeo cápsula endoscópica também pode ser usada em casos duvidosos.

4- Os relatórios de biópsia devem incluir todos os pontos que se seguem (isto é um pouco técnico, mas importante para aqueles de nós que têm cópias dos nossos próprios relatórios e / ou membros da nossa família):

• Número de biópsias (incluindo os do bolbo duodenal) e orientação;
• As características arquitectónicas (atrofia parcial, subtotal normal ou atrofia total das vilosidades);
• Comentários sobre o conteúdo da lâmina própria (na DC isto são linfócitos, células plasmáticas e eosinófilos, e ocasionalmente neutrófilos, mas criptite e abscessos da cripta devem sugerir outra patologia);
• Presença de glândulas de Brunner;
• Presença de hiperplasia da cripta, altura da vilosidade:profundidade de criptas (3:1). A ausência de células plasmáticas sugere uma imunodeficiência comum variável;
• A avaliação de linfócitos intraepiteliais (LIE)* (com coloração imunocitoquímica para as células T (CD3) em casos duvidosos) é vital.

5- Após o diagnóstico de doença celíaca, os adultos devem ser acompanhados anualmente com todos os seguintes exames: hemograma completo, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, cálcio e fosfatase alcalina, testes de função da tireoide e glicose, testes de função hepática, e anticorpos para doença celíaca. Na ausência de sintomas, uma biópsia de seguimento parece ser controversa. A maioria dos especialistas recomenda que seja feita entre dois e cinco anos após o diagnóstico. Definitivamente, seis meses após o diagnóstico parece ser demasiado cedo.

6- No que diz respeito a um desafio de glúten, os autores afirmam: "Para realizar um desafio de glúten, um estudo recente recomenda a ingestão de glúten durante 14 dias com ≥ 3 g de glúten/dia (duas fatias de pão de trigo por dia), para induzir mudanças histológicas e serológicas na maioria dos adultos com DC. O desafio pode ser prolongado por oito semanas, se a sorologia permanecer negativa após as duas semanas."

*Um rácio de 30 ou mais LIE por 100 enterócitos é necessário para definir um grau de Marsh 1.

Outros artigos:
Low serological positivity in patients with histology compatible with celiac disease in Perú

Antitransglutaminase antibody positivity in adults histologically compatible with celiac disease

CELIAC DISEASE RATES IN THE ELDERLY SHOW IMPORTANCE OF RAPID DIAGNOSIS

Queques de limão e coco

Hoje trago uma receita muito simpática adaptada daqui, que encontrei quando procurava algo rápido que pudesse ser encaixado entre o tratar da casa e fazer o jantar ao final do dia. Além disso, com um bónus: pouquíssimo açúcar que, mesmo assim, convenceu os provadores de serviço!

Ingredientes:

75 gramas de margarina/manteiga amolecida

100ml de sumo de limão

120ml de leitelho

1 ovo

200 gramas de farinha Doves Farm White Self Raising (já traz fermento em pó e goma xantana)

30 gramas de farinha de amêndoa

1/2 colher de chá de bicarbonato de sódio

75 gramas de açúcar

75 gramas de coco ralado

Numa taça coloque todos os ingredientes sólidos: farinha, bicarbonato, açúcar e coco. Envolva e reserve.

Noutra taça, junte os ingredientes líquidos: margarina amolecida, sumo de limão, leitelho e o ovo. Misture bem e, de seguida, acrescente os elementos secos. Envolva tudo com uma colher ou com a vara de arames, sem mexer muito, ainda que fiquem grumos na massa.

Coloque colheradas de massa nas forminhas até à altura de 2/3: pode usar formas de silicone, formas untadas ou formas de papel.

Leve ao forno pré-aquecido a 180.ºC durante 20 a 25 minutos, até dourarem. Desenforme e deixe arrefecer.

Rende cerca de 15 unidades.

Pão com amido de tapioca modificado

Depois do post em que falei do Expandex, ou amido de tapioca modificado, consegui comprar o produto em questão da Isabel's Gluten Free, o Baking Fix. Fazendo algumas experiências, cheguei a esta receita de pão que muito nos agradou cá em casa. A vantagem? A combinação do Baking Fix com a proteína de ervilha permitiram que o pão se mantivesse mais suave durante mais tempo. Bom, bom seria se o amido de tapioca modificado ficasse mais acessível para todos.

Dicas importantes também para o sucesso de uma receita de pão? O uso de massa velha, a levedação a frio prolongada e a cozedura com a ajuda de uma pedra de forno e recipiente com água.

Ingredientes:

285 gramas de farinha Proceli

100 gramas de farinha de arroz

55 gramas de polvilho doce

40 gramas de farinha de Teff (marca Bauckhof no Celeiro) ou sorgo (marca Bob’s Red Mill)

10 gramas de Isabel’s Gluten Free Baking Fix (IGFBF)

10 gramas de proteína de ervilha (marca Now)

5 gramas de sal fino

1 a 2 gramas de fermento seco para pão

20 gramas de banha/margarina

50 gramas de massa velha

470ml água morna

3 gramas de açúcar

1 colher de chá de vinagre

Na cuba da sua batedeira, junte as farinhas, o IGFBF, a proteína de ervilha e o sal. Misture bem e acrescente o fermento. Coloque depois a banha/margarina e misture o açúcar com o vinagre e a água.

Coloque a água na farinha, junte a massa velha e bata bem, durante uns 5 minutos, até obter uma massa homogénea. Tape com plástico transparente e deixe a repousar no frigorífico durante entre 12 a 24 horas.

No final da levedação, enrole a massa em cima de uma folha de papel vegetal enfarinhada com farinha de arroz, e corte em 12 pedaços. Coloque uma pedra de forno, se tiver, a aquecer a 230°C durante 20 minutos, mais um pequeno recipiente de alumínio com água. Depois desse tempo, retire a pedra e coloque os pedaços de massa aí a cozerem, reduza para 210°C e use apenas calor por baixo durante 15 minutos. Coloque depois calor por cima e por baixo e deixe cozer mais 15 minutos.

Caso não tenha pedra de forno, coloque a massa num tabuleiro com papel vegetal e siga o mesmo procedimento.

Quando o pão estiver pronto, faca um arrefecimento gradual, de modo a manter a crosta estaladiça do pão.

Resumo da 2ª Reunião Nacional de Doença Celíaca

Mais vale tarde do que nunca: desde a 2ª Reunião Nacional de Doença Celíaca, realizada em Braga a 10 de Maio deste ano, a que assisti, que venho adiando sucessivamente um post sobre o tema. A Reunião já tinha sido objecto de um outro post, em que se fazia anunciar, e agora merecia, à laia de conclusão, um texto com as principais novidades.

O ponto alto da Reunião era, sem dúvida, a presença do Dr. Alessio Fasano, mas todos os palestrantes acrescentaram algo à discussão com as suas apresentações. No entanto, queria salientar os seguintes pontos:

- Das intervenções dos vários médicos presentes, apercebi-me que estes acham que dar um diagnóstico de doença celíaca a um paciente é pior do que condená-lo a uma temporada de trabalhos forçados na Sibéria. Não faltou vontade de me levantar e explicar aos senhores doutores que mau, mau é viver com os sintomas de doença celíaca anos a fio- a dieta sem glúten pode ser e é realizável, saudável, e agradável para a maior parte daqueles que a praticam;

- Felizmente, a intervenção da APC, na pessoa da sua presidente, foi bastante enfática na facilidade com que se segue uma dieta sem glúten hoje em dia, e tão exuberantemente positiva que acho até que muitos dos presentes saíram dali tristes por não serem celíacos;

- Aliás, graças ao almoço sem glúten para todos os presentes, muitos já tinham ficado convencidos que uma alimentação sem glúten não tem que ser cinzenta (o pãozinho do coffee break, que seria talvez Valpiform ou Schar, é que não convenceu, mas já sabemos que o pão é o mais difícil);

- Confirma-se que, fora do âmbito dos pediatras e gastrenterologistas, a doença celíaca é uma desconhecida- durante as apresentações de um dermatologista e de um médico de família, ambos declararam que, antes de fazerem a pesquisa para aquele evento, ignoravam a prevalência da doença e as suas manifestações sistémicas. Ambos admitiram também que provavelmente já teriam tido vários celíacos por diagnosticar nos seus consultórios e que falharam no diagnóstico… Mas prometeram que iriam estar mais atentos.

O Dr. Fasano fez duas apresentações, uma sobre a altura da introdução do glúten e a outra sobre as tendências futuras na pesquisa sobre doença celíaca. Os pontos-chave foram:

- A doença celíaca não é uma doença da gastrenterologia, é sim uma doença sistémica;

- Antigamente, era uma doença fatal, pois cerca de 33 a 35% dos celíacos morria das suas consequências;

- Genes e consumo de glúten são essenciais para que a doença dispare, mas não são suficientes;

- Outros factores que se começam a conhecer- o papel da amamentação, cesariana vs. parto normal, a maturidade da parede intestinal, a altura da introdução do glúten e as alterações que trazem ao microbioma intestinal de cada um (o Dr. Fasano alertou para o número de Junho do New England Journal of Medicine em que sairia um estudo sobre este tema);

- Em relação à introdução do glúten na alimentação do bebé, os estudos diferem, pelo que, até agora, só é certo que nunca deva ocorrer antes dos 4 meses;

- Entretanto, a instituição na qual trabalha o Dr. Fasano, o Mass General Hospital for Children, iniciou um estudo intitulado CDGEMM (Celiac Disease Genomic Environmental Microbiome and Metabolomic) que visa estudar o impacto do glúten no microbioma das crianças a longo prazo e a nível internacional;

- Para o Dr. Fasano, o “Leaky Gut Syndrome” (síndrome do intestino permeável) não existe e é um mito propagado pelas medicinas alternativas;

- Para diagnosticar a doença celíaca, deve-se observar a regra dos 4 em 5, ie, estabelece-se quando estão presentes quatro dos 5 seguintes factores- análises positivas, genética positiva, biópsia positiva, sintomatologia e resposta à dieta;

- A doença celíaca, sabe-se agora, é uma doença global e não apenas apanágio dos povos ocidentais, começando a registar-se casos agora na China, onde era uma doença rara, devido à alteração para uma dieta muito baseada no trigo;

- Estão em fase de estudo alguns medicamentos, incluindo o acetato de larazotide, desenvolvido pela equipa do Dr. Fasano, que pretende parar a acção da zonulina. Este progrediu com sucesso através das fases iniciais dos ensaios clínicos com a farmacêutica Alba Therapeutics e, em breve, entrará na Fase III. Esta "pílula celíaca" pode complementar a dieta e ser uma rede de segurança para evitar os danos da contaminação cruzada, mas não será uma alternativa à dieta isenta de glúten.

Resta reconhecer a excelente organização e o empenho pessoal da Dra. Henedina Antunes, gastrenterologista pediátrica do Hospital de Braga, em divulgar e educar a população em geral e os seus colegas sobre doença celíaca. As apresentações podem ser conhecidas em detalhe no libreto “Medicina da evidência na doença celíaca”, lançado durante a reunião.

Bolo de banana

E o que se faz quando se tem bananas muito maduras e não se gosta de desperdícios? Bolo de banana!

Ingredientes:

4 ovos

4 bananas médias maduras

150 gramas de açúcar

1 pote de puré de maçã sem açúcar marca Equilíbrio Continente

1 colher de chá de essência de baunilha

70 gramas de óleo de coco/azeite/ manteiga amolecida

160 gramas de farinha de arroz integral marca Bauckhof no Celeiro

60 gramas de farinha de sorgo marca Bob Red Mill’s ou farinha de teff marca Bauckhof no Celeiro

1 colher de chá de canela em pó

1 colher de chá de bicarbonato de soda

½ colher de chá de sal

Esmague as bananas com um garfo e reserve.

Misture as farinhas com a canela, o bicarbonato e o sal. Reserve.

Na cuba da sua batedeira, bata bem os ovos com o açúcar; junte depois as bananas, o puré de maçã, a baunilha e o óleo até obter uma mistura homogénea. Acrescente as farinhas reservadas e bata bem.

Coloque a massa numa forma untada (ou forma de silicone) e leve a forno pré-aquecido a 160ºC durante 60 a 75 minutos- faça o teste do palito. Retire do forno, deixe arrefecer na forma durante 5 a 10 minutos e retire depois para uma rede.

Queques de chocolate

Mais uma receita da minha Mãe, a pensar na gulodice dos netos. Uns queques de chocolate com uma textura húmida e macia, e muito fáceis de fazer, executados pela própria e fotografados pelo avô dos gulosos. Assim, este blog começa a parecer um assunto de família!

Ingredientes:

4 ovos

200 gramas de açúcar

130ml de óleo

60ml de leite

90 gramas de chocolate em pó Nestlé Gold

200 gramas de farinha sem glúten Doves Farm White Self Raising

(1 colher de sopa de fermento em pó Continente, caso opte por outra farinha)

1 colher de chá de essência de baunilha

1 pitada de sal

1 colher de chá de café em pó solúvel

Na cuba da sua batedeira, bata os ovos com o açúcar até obter um creme fofo. Junte depois o óleo e o leite, bata de novo, e acrescente o chocolate. 

Por fim, junte a farinha; quando a massa estiver homogénea, acrescente a baunilha, o sal e o café. Bata de novo e, depois, divida a massa pelas formas.

Leve a massa a forno pré-aquecido a 180ºC durante 15 a 20 minutos. Retire e deixe arrefecer.

Esta receita rende 24 unidades.

Pão alentejano

Como hoje é Santo António e a sardinha pede pão, aqui fica mais uma receita da nossa já conhecida Ana Pimenta.

"Pão suave sabor “Alentejano”: uma provocação!

Por cá, raízes alentejanas, pelo que pão ligeiramente ácido de textura húmida não podia faltar na nossa mesa. Sabido que na investigação da panificação isenta de glúten se estuda o efeito benéfico da interação entre os lactobacilos vivos do iogurte e as leveduras do fermento para pão em termos de sabor, houve que magicar uma nova receita. Delicioso para barrar a manteiga no pão, torrar, na sopa de cação, nas migas com bacalhau e na açorda à alentejana. A “Bivó” e a Ti “Bivó”, ainda de cerrado sotaque, aprovaram!

Ingredientes:

400 ml água sem gás

50 gramas de iogurte natural caseiro sem lactose

80 gramas de fermento fresco caseiro

500 gramas de farinha panificável isenta de glúten*

15 gramas de psílio em pó Finax

9 gramas de sal marinho

Coloque na cuba da Bimby 400ml de água, 50 g de iogurte e o fermento caseiro. Faça turbo.

Programe 2 a 3 minutos 37ºC / velocidade 1 (a cuba deve estar morna no fim).

Junte as farinhas, o sal e o psílio.

Programe 5 minutos/37ºC /velocidade massa.

Deixe levedar no mínimo 10 horas na cuba da máquina bem coberta como, por exemplo, durante a noite. Uso mantas polares e sacos de pano para o efeito.

Coloque a massa num tapete de silicone. Molhe as mãos para dar a forma desejada.

Pré-aqueça o forno a 200ºC. Coloque no fundo um recipiente com água a ferver ou com oito cubos de gelo para gerar vapor.

Coza a 200ºC durante 30 minutos e depois a 180ºC durante outros 45 minutos.

Se o pão estiver leve e soar a oco ao toque é porque está cozido.

Deixe esfriar numa grelha de arrefecimento durante, pelo menos, uma hora antes de fatiar. O pão continuará a cozer e assim não “enqueijará” ao fatiar. Bom apetite!

Ana Pimenta

Notas: Ingredientes à data isentos de glúten e lactose segundo as empresas que os comercializam e / ou rótulos

*Uso 500 gramas de Mix B Schar, ou 250 gramas de Mix B Schar e 250 gramas de Doves Farm White Bread ou Self Raising; por vezes, corto 10 a 20 gramas ao total da farinha e junto o correspondente em farinha de amaranto ou millet. Caso optem por usar apenas Schar Mix B, devem colocar 450ml de água em vez de 400ml."

Pequenos dramas de uma vida sem glúten

Um diagnóstico de doença celíaca não tem que ser um problema, mas pode trazer pequenos percalços ao quotidiano de quem faz uma dieta sem glúten. Recentemente, o meu filho mais velho teve mais uma pequena festa de aniversário de um dos seus colegas, na escola. O normal é ele levar uma fatia de bolo feito em casa para poder festejar com os colegas e não ficar à parte; para ele, isto é o normal e nunca se melindrou com isso. No entanto, em relação a esta ocasião, a situação alterou-se um pouco, pois o aniversariante pediu à sua mãe um bolo de aniversário sem glúten para que o meu filho também pudesse comer.

Por mais simpático e sensível que seja este pedido, imediatamente entrei em prevenção: pedi ao meu filho que agradecesse ao menino, mas que, por razões de segurança, seria melhor ele continuar a levar a sua fatia de bolo habitual. Ora, chegado a casa, este informou-me que a mãe do menino já tinha feito uma encomenda de bolo sem glúten numa pastelaria local! Impossível, não há nenhuma pastelaria na zona apta a preparar produtos sem glúten... Face a isto e ainda que muito sensibilizada com o colega dele e a sua mãe, disse ao meu filho que agradecesse e pedisse desculpa, mas que não ia poder comer o bolo. Expliquei-lhe todos os problemas da contaminação cruzada, para que pudesse, por sua vez, explicar à professora.

Chegado o dia do aniversário, o miúdo chegou triste à casa da avó: tinha-se recusado terminantemente a comer uma fatia, ainda que a professora tivesse insistido, e sentia que a tinha desapontado. Tinha agradecido ao menino e pedido desculpa, mas sentia que tinha falhado. Perante isto, no dia seguinte, a avó foi falar com a professora: perante a explicação da minha mãe sobre o porquê de uma pastelaria "normal" não ter condições para produzir produtos sem glúten, percebeu que não deveria ter insistido para que ele comesse o bolo. Disse que a mãe do menino falou na pastelaria em questão e que lhe afiançaram que "bastava a senhora trazer a farinha que eles tratavam do resto, como já tinham feito para outros celíacos". E então os utensílios contaminados? A farinha que anda pelo ar e se infiltra por todo o lado? E o forno? E os outros ingredientes que não a farinha: o fermento em pó é isento? Se usaram corantes, eram isentos? O pacote de açúcar estava devidamente isolado da farinha?

Perante o enorme sentimento de gratidão ao menino e à mãe por quererem incluir o meu filho, o que tão raramente acontece, mesmo na família alargada, fica também uma enorme incredulidade e até frustração por haver locais mal preparados que enganam celíacos mal informados. Onde está a ASAE quando é precisa? A minha vontade, realmente, era fazer uma denúncia a esta instituição, mas esta pastelaria é apenas uma gota no oceano: frequentemente ouço falar da padaria X ou da pastelaria Y que fazem produtos sem glúten. Vai-se averiguar e afinal só usam farinhas naturalmente isentas de glúten (sem ficha técnica que comprove a isenção, sem contaminação) mas que até são usadas em espaços partilhados. Ainda que prometam que limpam o equipamento entre produções, a única segurança só advém do uso de instalações separadas. Encontramos vários locais em Itália que ofereciam produtos sem glúten, mas ou tinham instalações estanques ou apenas produziam estes produtos. A Associação Italiana de Celíacos é muito vigilante nestes aspectos.

Fica o alerta. Da nossa parte, oferecemos uma pequena lembrança ao menino para que soubesse o quão apreciado foi o seu  gesto e que, em momento algum, duvidamos dele e da mãe. Apenas do "bolo envenenado" duma pastelaria ou muito mal informada ou com uma ética muito duvidosa que, juntamente com outras, colocam, desnecessariamente, os celíacos nestes pequenos dramas de uma vida sem glúten.