Novo algoritmo para diagnóstico

Junho continua em grande com mais novidades para o diagnóstico da doença celíaca: se ainda não viram, não deixem de ler este post no excelente blog da Raquel Benati, Dieta Sem Glúten. Este post aborda a pesquisa mais recente da equipa da Dra. Anna Sapone e que traz um algoritmo que permite separar o diagnóstico de doença celíaca e sensibilidade não celíaca ao glúten. Imperdível.

Surpresas da doença celíaca

Abrimos o mês de Junho com um artigo recente que reporta as novidades que surgiram de um estudo americano publicado na revista Clinical Gastroenterology and Hepatology que abalou algumas das ideias que se tinha sobre a doença celíaca.

"Investigadores descobrem surpresas sobre a doença celíaca

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Uma nova pesquisa revelou algumas descobertas surpreendentes sobre quem desenvolve a doença celíaca nos Estados Unidos. O estudo descobriu que é mais comum entre as pessoas cujos antepassados ​​vieram da região do Punjab, na Índia. Anteriormente, os especialistas pensavam que a doença celíaca afectava mais brancos de ascendência europeia.

A doença celíaca também parece afectar igualmente homens e mulheres, independentemente da etnia, disseram os investigadores.

"Hoje, é reconhecida como uma das doenças hereditárias mais comuns em todo o mundo", disse o autor do estudo, Dr. Benjamin Lebwohl, num comunicado de imprensa da American Gastroenterological Association. O Dr. Lebwohl é professor assistente de medicina e epidemiologia no Celiac Disease Center da Columbia University, em Nova Iorque.

(...) A doença celíaca afecta cerca de 1,8 milhões de americanos, afirmaram os investigadores. Mas a doença é, muitas vezes, sub-diagnosticada, disse o CDF. O diagnóstico é confirmado através de uma biópsia de tecido do intestino delgado, disseram os investigadores.

"As nossas descobertas ajudam a esclarecer qual a distribuição da doença celíaca nos EUA e ajudará os gastrenterologistas no diagnóstico dos seus pacientes", disse o Dr. Lebwohl.

Para este estudo, os investigadores analisaram dados de mais de 400.000 biopsias intestinais. Também usaram os nomes dos pacientes para ajudá-los a descobrir a distribuição da doença. Esta inclui um número de etnias, como as do Norte da Índia, Sul da Índia, Leste Asiático, Hispânico, Médio Oriente, judeus e outros americanos.

Assim como encontraram altas taxas da doença em pessoas da região do Punjab na Índia, os investigadores também descobriram que a condição era muito menos comum entre os americanos com ascendência no sul da Índia, Leste Asiático e hispânicos.

Entretanto, as pessoas com etnias judaica e do Médio Oriente tinham taxas da doença semelhantes às de outros americanos.

O estudo não mostrou nenhuma diferença nas taxas masculinas e femininas da doença celíaca em todos os grupos étnicos. Isto é importante porque estudos anteriores sugeriram que a doença celíaca pode ser mais comum em mulheres. Os investigadores consideraram que os médicos podem não procurar tanto pela doença nos homens.

"Com base nos nossos resultados, recomendamos que os médicos considerem a doença celíaca nos homens tão frequentemente como consideram nas mulheres", disse o Dr. Lebwohl."

Má absorção de vitamina B-12

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Para fechar o Mês do Celíaco, deixo um relato na primeira pessoa de um diagnóstico de doença celíaca feito por uma médica de Urgência americana: é um exemplo de diagnóstico que todos os celíacos merecem, pois a médica em questão foi para além das evidências e pensou "fora da caixa". A maioria dos médicos perante um cidadão chinês (país onde os casos de DC são raros ou eram, até há pouco, considerados raros) com falta de vitamina B-12 poderia ter-se limitado a prescrever suplementos. Mas ela não o fez. E isto é o que precisamos, médicos que vejam para além das anemias, das tiroidites, do excesso de peso ou da falta de sintomas gastrointestinais, e rastreiem para doença celíaca. Aos poucos, um dia, chegamos lá.

"Medicina de Urgências: queda no chuveiro leva a dieta sem glúten

(...) Um jovem estudante universitário entrou no nas Urgências com dor no ombro depois de cair no chuveiro. Estes são lugares habituais em quedas, por isso, não era uma situação incomum. No início. Disse então que tinha perdido o equilíbrio depois de fechar os olhos e inclinar a cabeça para trás para retirar o champô do cabelo. Ele caiu e bateu na parede com o ombro. Para um jovem de 20 anos, manter o equilíbrio normalmente não é um grande desafio.

Enquanto disse que o ombro lhe doía um pouco, mostrou-se mais preocupado com a dormência nos pés, que, juntamente com fraqueza generalizada e fadiga ao longo das últimas semanas, levou-o a visitar o seu médico para fazer exames. Os exames de sangue mostraram que o paciente tinha uma anemia leve, o que levou o médico a verificar o seu nível de vitamina B-12, que estava baixo. O médico tinha começado então a fazer mais testes para descobrir a causa da deficiência de B-12. (...)

(...) Assumindo que a dormência nos pés do meu paciente estava, de facto, relacionada com a sua deficiência de vitamina, a sua condição provavelmente melhoraria à medida que os níveis de B-12 normalizassem. O próximo passo era determinar porque o seu nível estava tão baixo.

Como a sua ingestão de B-12 era suficiente, a segunda causa provável era pouca absorção de B-12 no estômago ou intestinos. A anemia perniciosa, uma das causas mais frequentes de baixa B-12 por má absorção, é marcada pela ausência de uma proteína no estômago. Os pacientes geralmente são mulheres de ascendência do Norte da Europa e, mais frequentemente, com idade superior a 60 anos. Uma vez que o meu paciente era um homem asiático de 20 anos de idade, a anemia perniciosa seria um tiro no escuro. Outras possibilidades eram a doença celíaca, HIV, inflamação crónica do pâncreas e até mesmo um tipo de infecção por ténia.

Quando perguntamos mais sobre a sua recente história dietética, o meu paciente disse que estava nos Estados Unidos há seis meses com um visto de estudante. Apesar de ter aderido a uma dieta mais tipicamente chinesa, rica em peixe e arroz, recentemente tinha vindo a comer muita pizza. Esta está cheia de glúten, será que ele poderia ter a doença celíaca? É uma condição auto-imune que faz com que o corpo ataque as células que absorvem o glúten no intestino delgado. Embora mais comummente associado com algum tipo de desconforto gastrointestinal, tais como diarreia ou cólicas abdominais, a doença celíaca pode ter poucos ou nenhum sintoma. Também pode prejudicar a capacidade do intestino em absorver a vitamina B-12.

As pessoas de ascendência chinesa, normalmente, não têm doença celíaca, mas alguma literatura recente sugere que esta pode ser mais comum do que pensávamos.

Entretanto, os raios-X do ombro do meu paciente estavam normais, e diagnostiquei uma separação menor no ombro, que não requeria cirurgia.

(...) Por fim, o paciente reuniu-se com um gastrenterologista que lhe diagnosticou a doença celíaca, e ele pode verificar o retorno dos níveis de B-12 ao normal quando eliminou o glúten da sua dieta. Posso informar que a dormência está a melhorar também."

Como manter uma dieta sem glúten

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Para manter uma dieta sem glúten sem sacrifícios é essencial meter a mão na massa: só não teremos saudades dos produtos com glúten se os conseguirmos substituir com saborosos produtos sem glúten... E assim resistir à tentação. Ora, chegar a um pão ou uma bolacha sem glúten que nos encha as medidas não é tarefa fácil, logo todas as ajudas são bem-vindas. Lembrei-me disto a propósito deste artigo com dicas para bem cozinhar sem glúten. 

Este artigo fez-me lembrar os vários posts com temas semelhantes e dicas variadas que existem neste blog, posts esses que foram ficando para trás. Aproveitei para os fazer vir à tona e, quem sabe, ajudar mais alguém que se esteja a iniciar nesta dieta e esteja com dificuldades. Para já, o artigo da Epicurious.

"Evitar uma massa rija 

Bater em demasia a massa do pão de trigo pode causar dureza (isto porque as ligações do glúten tornam-se demasiado fortes e elásticas). Mas no caso da massa de pão sem glúten, é desejável batê-la durante vários minutos pois tal aligeira a sua textura, arejando-a.

Situações pegajosas

As mãos molhadas ou oleadas são muitas vezes o melhor utensílio antiaderente quando se trabalha com massas sem glúten, que podem ser muito pegajosas, pois não têm o corpo e brilho da massa de pão de trigo.

Criar crocância

Os produtos de panificação sem glúten podem tornar-se moles se emitirem muito vapor ao cozer- as massas sem glúten contêm, muitas vezes, um alto nível de humidade, de modo que isto pode acontecer facilmente. As pedras de pizza ajudam a resolver isto e são essenciais para obter pães e massa de pizza crocantes. Outro método consiste em remover os pães das suas formas quando estão suficientemente firmes de modo a manter a sua forma (a cerca de dois terços do final da sua cozedura) e depois acabar de os cozer na prateleira do forno ou numa pedra de pizza pré-aquecida. Além disso, cozer os pães em formas mais pequenas cria mais altura e uma crosta mais saborosa.

Equilibrar sabores

As receitas que pedem uma mistura de farinhas tendem a ter um sabor mais equilibrado do que as que dependem de apenas um tipo. Experimente e prove à medida que cozinha para conhecer os sabores que as diferentes farinhas aportam ao resultado final.

Cuidado com a farinha no ar

Se executa receitas com trigo na mesma cozinha em que faz produtos sem glúten, reserve um armário e um conjunto de ferramentas para cozinhar sem glúten e mantenha as superfícies completamente limpas.

Preservar Frescura

Muitas farinhas sem glúten, incluindo aqueles feitos com leguminosas, nozes e cereais integrais, têm mais gordura do que a farinha normal, pelo que podem estragar-se facilmente. Verifique os prazos de validade e armazene as farinhas que contenham gordura no frigorífico para prolongar a sua frescura."

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Síndrome de Intolerância ao Trigo

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A sensibilidade não celíaca ao glúten (SNCG) é, ainda, dados os parcos conhecimentos sobre a mesma, um assunto polémico. O Dr. Stefano Guandalini do Centro de Doença Celíaca da Universidade de Chicago escreveu um artigo no último número da revista desta instituição em que sumariza os mais recentes desenvolvimentos no estudo da SNCG e no qual propõe o uso de uma nova designação: Síndrome de Intolerância ao Trigo. Um artigo muito interessante e esclarecedor, dentro do que se conhece sobre a SNCG.

Também de Novembro deste ano, podem encontrar aqui um artigo intitulado Gluten Sensitivity do investigador Carlo Catassi, publicado na revista Annals of Nutrition and Metabolism. Nele, faz um resumo alargado do que se sabe até agora sobre a SNCG, defendendo que um algoritmo de diagnóstico pode ser uma ferramenta útil para detectar casos de pacientes com esta condição.

"A Sensibilidade Não Celíaca ao Glúten é, na realidade, o Síndrome de Intolerância ao Trigo

Por Dr. Stefano Guandalini

Revista IMPACT de Novembro 2015

Uma publicação do CENTRO DE DOENÇA CELÍACA DA UNIVERSIDADE DE CHICAGO

Nos últimos anos tem havido um ressurgimento do interesse na "sensibilidade não celíaca ao glúten" (SNCG), descrita pela primeira vez em 1978 . Este conceito aplica-se a pacientes que não satisfazem os critérios para a doença celíaca (DC) ou alergia ao trigo, mas que relatam uma série de sintomas intestinais e / ou extra-intestinais após o consumo de alimentos que contêm glúten. Esses pacientes, por definição, não possuem nem os anticorpos nem a enteropatia característica da DC presentes.

Será realmente o glúten que causa a SNCG?

É importante notar que, mesmo depois de um ensaio de dupla-ocultação controlado por placebo, não há prova de que o glúten é o responsável pelos sintomas. Este tipo de ensaios geralmente usa trigo, em vez de glúten quimicamente purificado. Assim, é certamente possível que os pacientes que se suponham ter SNCG possam estar a reagir a componentes do trigo que não têm nada a ver com o glúten. Outros componentes preocupantes do trigo incluem, para além de outros, estes:

• Amido e outros hidratos de carbono, tais como frutanos (o mais comum FODMAP contido no trigo);

• Amílase / inibidores de tripsina (ATI) - estas proteínas de baixo peso molecular encontram-se em muitos cultivares modernos, bem como no trigo antigo, e descobriu-se que, em ambiente de laboratório, causa inflamação intestinal. Assim, é concebível, embora para já seja apenas especulação, que estas são responsáveis ​​por alguns sintomas gastrointestinais relacionadas com o trigo.

Numa pesquisa realizada em Itália com 486 pacientes com suspeita de SNCG, o quadro clínico foi caracterizado por sintomas gastrointestinais e sistémicos combinados. As manifestações gastrointestinais mais comuns eram inchaço, dor abdominal, diarreia e / ou obstipação, náuseas e refluxo gastro-esofágico. Entre as manifestações não-gastrointestinais mais comuns estavam a fadiga, dor de cabeça, dificuldade de raciocínio, dores musculares e de articulações típicas de fibromialgia, dormência de pernas ou braços, dermatite ou erupções cutâneas, depressão, ansiedade e anemia. Neste estudo, 95% dos pacientes relataram sintomas quase todas as vezes que ingeriram glúten. Noutro estudo, que incluiu 34 pacientes que seguiam a dieta sem glúten e com Síndrome do Cólon Irritável (SCI), mas sem DC, os sintomas intestinais e a fadiga reapareceram com mais frequência aquando da reintrodução do glúten do que no grupo de controlo (68% e 40%, respectivamente). Outras manifestações clínicas não-intestinais descritas incluem distúrbios neurológicos, tais como déficit de atenção e hiperactividade, problemas de sono, ataxia cerebelar, transtornos psiquiátricos, como o autismo, depressão, transtorno bipolar e esquizofrenia, problemas musculares e doenças auto-imunes, tal como a psoríase.

É comum a SNCG?

Dada a falta de critérios diagnósticos objetivos, é impossível dizer. Como tal, as estimativas variam amplamente, de 0,6% para uma gritante percentagem de 50% em alguns sites populares, mas provavelmente imprecisas. A SNCG parece ser mais prevalente em mulheres do que os homens, em parentes de primeiro grau de pacientes celíacos, e em adultos, não em crianças. Na verdade, há apenas evidências limitadas de sua existência em crianças.

Diagnosticar a SNCG

Apesar das incertezas sobre a definição exata de SNCG, foram propostos os seguintes critérios diagnósticos:

1 Exclusão de doença celíaca;

2 Exclusão de alergia ao trigo;

3 Início rápido de sintomas intestinais e não-intestinais após ingestão de alimentos que contém glúten em pacientes com a seguinte histopatologia: ou mucosa intestinal normal ou "enterite linfocítica" (definida como um aumento no número de linfócitos intraepiteliais em mucosa completamente normal).

É essencial descartar a DC antes de rotular um paciente com a SNCG. Na verdade, os pacientes que começam a dieta isenta de glúten (DIG) antes de um rastreio diagnóstico adequado para doença celíaca arrisca perder este diagnóstico ou, pelo menos, atrasá-lo. Os indivíduos que acreditam que estão afectados por um distúrbio relacionado ao glúten devem ser examinados para doença celíaca, o que incluirá um exame de sangue e, na maioria dos casos, uma biópsia intestinal enquanto ainda mantiverem uma dieta com glúten. Tem sido relatado que cerca de 60% dos pacientes com SNCG têm uma mucosa perfeitamente normal. Os 40% restantes podem ter "enterite linfocítica", que também é comum numa série de outras condições para além da doença celíaca: infecções intestinais, gastrite por H. pylori, o uso de medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides, dor abdominal recorrente, imunodeficiência comum variável, etc. Ainda assim, a "enterite linfocítica" é uma parte do espectro da DC e é importante para diferenciar entre esta e a SNCG em pacientes que a apresentam.

Não se identificaram ainda biomarcadores para a SNCG; no entanto, os anticorpos anti-gliadina positivos, principalmente IgG, têm sido encontrados entre 25% a 56% dos casos de SNCG. Esta prevalência, apesar de ser menor do que nos casos de DC (cerca de 85%), é claramente mais elevada do que na população saudável (até cerca de 10%), mas apenas marginalmente maior da que é encontrada noutros distúrbios, tais como SCI (20%) ou hepatite auto-imune (21,5%). Atenção: não está claro se estes anticorpos têm qualquer significado patogenético e, certamente, dada a sua sobreposição substancial com controlos e outros transtornos, o seu valor diagnóstico é mínimo.

Não há activos genéticos conhecidos na SNCG: de facto, o HLA-DQ2 e / ou HLA-DQ8 (genótipos presentes em 100% dos doentes com DC) são positivos em cerca de 40% dos pacientes com SNCG. Assim, os testes genéticos para os haplótipos HLA não são úteis para fins de diagnóstico.

Desafio de glúten para o diagnóstico de SNCG

Porque não há nenhum biomarcador específico para SNCG, o único padrão confiável para o diagnóstico seria um ensaio de dupla-ocultação controlado com placebo. No entanto, não há consenso sobre o que constitui um desafio de glúten adequado, pois as modalidades e quantidade de glúten utilizado têm variado entre ensaios clínicos. Claramente, existe uma necessidade urgente de padronizar um protocolo de diagnóstico para os ensaios clínicos. Em consultório, o diagnóstico é quase sempre feito a partir do relato do paciente e, muitas vezes, até mesmo sem se ter corretamente excluído a DC. Esta prática representa um grande obstáculo para o avanço na compreensão desta entidade.

Alergia ao trigo

É possível que, pelo menos, um subconjunto de pacientes com SNCG possa ter uma alergia alimentar não mediada por IgE. Estudos têm mostrado que cerca de um terço dos pacientes com SCI melhorou com uma dieta de eliminação, e piorou durante o ensaio de dupla-ocultação controlado com placebo, com a introdução de proteínas do trigo e do leite de vaca, o que sugere que uma parte deles possa sofrer de alergia alimentar não mediada por IgE. A maioria destes pacientes estudados apresentavam enterite linfocítica na mucosa duodenal.

Na fase inicial da doença celíaca

Enquanto o diagnóstico da doença celíaca segue um processo bastante padronizado e está claramente definido, há alturas em que o seu desenvolvimento precoce não permite que a doença seja detectada, quer por teste de anticorpos séricos ou pela patologia. No entanto, os sobrenadantes de cultura a partir de biópsias duodenais ou secções de tecidos de biópsias duodenais podem ser capazes de detectar os auto-anticorpos altamente específicos em pacientes sintomáticos, mas com histologia normal e marcadores serológicos negativos para DC. Assim, uma porção de pacientes diagnosticados com a SNCG podem, na realidade, ser pacientes com doença celíaca seronegativa e com dano intestinal ainda por evidenciar.

O efeito Placebo / Nocebo

O efeito profundo do placebo é bem reconhecido numa variedade de desordens gastrointestinais funcionais, e mesmo em condições orgânicas graves, tais como a doença de Crohn, onde cerca de 15% dos pacientes experimentam melhoria no grupo do placebo. A existência de um fenómeno relevante de efeito placebo / nocebo tem, de facto, sido relatada em ensaios de dupla-ocultação controlados por placebo em doentes adultos com auto-diagnósticos de intolerâncias alimentares onde foi sugerida a probabilidade de um efeito placebo de retirada do glúten. Num estudo sobre pacientes com sintomas de SII- que reivindicavam sofrer de várias intolerâncias alimentares, apenas 12 dos 32 (37,5%) pacientes que relatavam tais sintomas melhoraram com uma dieta de eliminação e reagiram aos ensaios de dupla-ocultação controlados por placebo, indicando que quase 2/3 desses pacientes, de facto, apresentam um típico efeito placebo / nocebo. Assim, é altamente expectável que uma porção dos pacientes com SNCG, e, sem dúvida, uma porção substancial, caia nesta categoria. Dada a falta de qualquer marcador de diagnóstico objectivo, isso parece bastante provável.

Conclusões

Até se saber mais, pode-se questionar se o glúten causa a SNCG e se esta envolve um mecanismo imuno-mediado. Na ausência de dados robustos, o termo "sensibilidade" deve ser substituído pelo termo genérico "intolerância". Assim, o termo enganador "sensibilidade não celíaca ao glúten" deve ser substituído pelo termo "síndrome de intolerância ao trigo," de modo a reflectir o papel causador deste cereal (em vez do glúten), bem como a falta de um mecanismo subjacente específico e potencial para múltiplas causas dos sintomas.

A dada altura, quando a pesquisa desmontar as várias componentes da síndrome de intolerância ao trigo e esclarecer a sua patogénese, a medicina irá abandonar este termo abrangente por outros mais específicos, assim como evoluiu a síndrome da "diarreia intratável da infância" dos anos 70, outro termo que foi abandonado ao longo do tempo à medida que novas entidades eram descobertas: doença de inclusão das microvilosidades, enteropatia por proteína do leite, imunodeficiências, entre outras. Até então, vamos todos humildemente dar um passo atrás: alterar a terminologia para outra que faça sentido, deixar de fazer algoritmos de diagnóstico como se estivéssemos a lidar com uma única entidade, e voltar à prancheta de desenho para projetar estudos rigorosos, prospectivos, randomizados, de dupla-ocultação controlados por placebo, com uma abordagem bastante padronizada de modo a responder às muitas e excelentes questões."

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Anemia ferropénica e o glúten

Houve recentemente algum falatório na blogosfera sobre a anemia e a sua alta prevalência na sociedade portuguesa. A anemia é também o sintoma clássico da doença celíaca na idade adulta; vai daí, lembrei-me desta minha falha, nunca ter publicado nada sobre este tema. Hoje faço essa correcção, traduzindo um artigo do site About.com.

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"A anemia é um sintoma muito comum da doença celíaca. Por que é que a anemia e a doença celíaca muitas vezes aparecem juntas? Em primeiro lugar, vamos rever algumas informações básicas sobre anemia.

Na anemia, a capacidade do sangue de transportar oxigénio aos tecidos é prejudicada por causa de uma falta de hemoglobina (a proteína molécula complexa nos glóbulos vermelhos que transporta o oxigénio). Os sintomas da anemia podem incluir falta de ar, fadiga, fraqueza, tonturas, sensação de frio habitual, pulso rápido, palpitações e dor de cabeça.

A anemia tem múltiplas causas. O tipo mais comum de anemia - quer a nível mundial, e na doença celíaca - é conhecida como anemia por deficiência de ferro. O ferro é um componente crítico da hemoglobina, por isso, quando uma pessoa está deficiente em ferro, o corpo não a pode produzir em quantidades suficientes.

As pessoas com doença celíaca também podem ter anemia crónica, que está relacionada com o dano no intestino resultante da ingestão de glúten.

Anemia por deficiência de ferro

Na população em geral, a anemia por deficiência de ferro é geralmente causada por perda de sangue. A perda de sangue pode ser óbvia (por exemplo, com trauma ou hemorragia menstrual) ou invisível (tal como com uma úlcera de sangramento ou pólipo hemorrágico no tracto gastrointestinal). A anemia por deficiência de ferro também é, ocasionalmente, devida a uma dieta pobre em ferro ou gravidez, pois é necessário ferro extra para satisfazer as necessidades do feto e porque o corpo da mãe contém muito mais sangue durante a gravidez.

No entanto, entre as pessoas com anemia por deficiência de ferro que não é explicada por qualquer um desses outros problemas, há uma alta prevalência de doença celíaca. Por exemplo, de acordo com a American Gastroenterological Association (AGA), entre as pessoas com deficiência de ferro e sem sintomas gastrointestinais típicos de doença celíaca, 2% a 5% terão testes sanguíneos positivos para doença celíaca e 3% a 9% terão biópsias positivas.

Em pacientes com anemia por deficiência de ferro que têm sintomas gastrointestinais, a prevalência de doença celíaca é ainda maior: 10% a 15%. Portanto, a AGA recomenda que qualquer adulto com anemia por deficiência de ferro inexplicável (incluindo mulheres menstruadas) seja testado para a doença celíaca.

Porque é que a anemia por deficiência de ferro é tão comum entre os celíacos? Quando a doença celíaca não é tratada com uma dieta isenta de glúten, o revestimento do intestino delgado é danificado, o que leva à má absorção de ferro e outros nutrientes. Quando a quantidade de ferro absorvido por via gastrointestinal é inadequada, o resultado é anemia por deficiência de ferro. (Outras condições que estão associadas com má absorção e anemia por deficiência de ferro incluem a doença de Crohn, o uso excessivo de anti-ácidos e a cirurgia de bypass gástrico.)

Anemia por doença crónica

Enquanto a anemia por deficiência de ferro é uma consequência bem conhecida da doença celíaca, investigadores da Universidade de Columbia relataram pela primeira vez em 2006 que os pacientes com doença celíaca recém-diagnosticada têm uma "prevalência inesperadamente alta de anemia, não unicamente devida à deficiência de ferro." Especificamente, cerca de 12% dos seus pacientes anémicos tinha uma forma conhecida como "anemia por doença crónica." Este tipo, por vezes referido como "anemia de inflamação crónica", é normalmente observada em pacientes com infecções de longa data e doenças inflamatórias ou malignas. Nestas condições, a resposta do sistema imunitário para combater a inflamação pode interferir com a produção de células vermelhas do sangue.

Assim, e como as pessoas com doença celíaca que ingerem glúten têm uma intensa resposta inflamatória nos seus intestinos, não é surpreendente que a anemia por doença crónica se possa desenvolver. Um estudo italiano posterior mostrou que os pacientes com doença celíaca não tratada podem ter ambas formas, ao mesmo tempo: a anemia por deficiência de ferro e anemia por doença crónica.

Os testes para Anemia

O ensaio que revela mais comumente a anemia é um hemograma, em que os componentes do sangue são contados e analisados. Especificamente, as medidas das células vermelhas do sangue, glóbulos brancos, a quantidade de hemoglobina no sangue, a proporção de sangue representado por células vermelhas do sangue (conhecido como o hematócrito), e o tamanho médio dos glóbulos vermelhos (volume corpuscular médio). Outras informações – através de um exame microscópico de forma, cor e tamanho de células vermelhas do sangue e estudos de ferro - podem ajudar a determinar a causa da anemia."

Outros artigos:

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Iron deficiency anemia in celiac disease.

Celiac disease prevalence in patients with iron deficiency anemia.

Efficacy of gluten-free diet alone on recovery from iron deficiency anemia in adult celiac patients.

Pica y anemia ferropénica como primera manifestación de la enfermedad celíaca

Anemia ferropénica na doença celíaca

Uma Causa De Anemia Pouco Lembrada

As doenças reumatológicas e a sensibilidade ao glúten

No post anterior abordei a questão dos sintomas músculo-esqueléticos na doenca celíaca; o post de hoje segue o mesmo tema, mas aborda a questão das doenças reumatológicas na ausência de doença celíaca. Como já sabemos, o problema com o glúten não se esgota na doença celíaca- existe ainda a sensibilidade não celíaca ao glúten e a alergia ao trigo. 

O artigo de hoje é um estudo espanhol publicado na revista Reumatologia Clínica e, sendo algo extenso, extraí daí alguns casos de pacientes que melhoraram significativamente das suas queixas, tendo despistado negativamente a doença celíaca, com a dieta isenta de glúten. É um artigo um pouco técnico, mas quem sofre destas doenças conseguirá certamente reconhecer os exames abordados.

"Sensibilidade não celíaca ao glúten e espondiloartrite

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Caso 1: mulher de 28 anos, com dor inflamatória crónica nas costas e fadiga com 10 anos de evolução. As radiografias simples mostraram sacroileíte bilateral evidente. Na RM da sacroilíaca foram observados os seguintes sinais de sacroileíte: Esclerose, marcadas erosões periarticulares e edema ósseo e bilateral. O B27 foi positivo, de modo que o diagnóstico da espondilite anquilosante foi estabelecido. Tinha uma irmã com DC. Não tinha quadro digestivo associado. A sorologia para DC com teste de despistagem de anticorpos transglutaminase e anti-peptídeos desaminados da gliadina, tanto IgG como IgA, foi negativa. A tipagem HLA mostrou DQ7 homozigótico, na ausência de DQ2 e DQ8. A biópsia duodenal mostrou uma infiltração intraepitelial de 37 por 100 enterócitos CD3, sem atrofia das vilosidades. A melhoria da dor nas costas e astenia ficou clara depois de três meses desde o início da dieta isenta de glúten. Aos 10 meses, houve resolução da dor lombar crónica, com recorrência após a ingestão inadvertida de glúten.

Caso 2: mulher de 28 anos, com dor lombar crónica e dor generalizada de características inflamatórias com critérios de Fibromialgia, um ano de evolução. O HLA B27 tinha título negativo e positivos os ANA em 1/80, sem especificidade. As radiografias simples mostraram esclerose de ambos as sacroilíacas com um diagnóstico diferencial difícil entre condensação osteíte do ilíaco e sacroileíte. A RM mostrou esclerose, erosões ósseas e edema demonstrativo de sacroileíte. A paciente reunia portanto critérios ASAS de espondiloartrite axial. Além disso, tinha um quadro digestivo associado com dispepsia, náuseas e vómitos. A sorologia para DC foi negativa. A tipagem HLA mostrou DQ7 e DQ6, com ausência de DQ2 e DQ8. A biópsia duodenal mostrou infiltração de 44 linfócitos intra-epiteliais CD3 por 100 enterócitos, sem atrofia das vilosidades. O quadro clínico foi remetido após sete meses de dieta isenta de glúten, tanto de dor nas costas, dor no corpo, e quadro digestivo. Aos 20 meses de acompanhamento, a remissão clínica foi mantida e referiu dor e a recorrência do quadro digestivo quando o glúten era retomado.

Caso 3: mulher de 50 anos de idade diagnosticada com espondilite anquilosante nos três anos anteriores, com sacroileíte bilateral em radiografia simples, com HLA B27 positivo. Tinha dor lombar inflamatória refratária incapacitante e grave, com resposta insuficiente a anti-inflamatórios. A RM da sacroilíaca mostrava esclerose, erosões ósseas e edema demonstrativo de sacroileíte activa. Sem esteróides, e difícil de gerir devido à coexistência de obesidade, espondiloartrose, hipertensão, alteração crónica das transaminases, diabetes mellitus, hipotireoidismo auto-imune e diarreia. A dor condicionada a uma vida limitada usando muletas e cadeira de rodas, dependentes de outras pessoas para o cuidado pessoal. Ileocolonoscopia com biópsias do íleo e cólon eram normais. A sorologia para DC era negativa; o HLA mostrou DQ5 homozigótico com ausência de DQ2 e DQ8. Foi oferecida a possibilidade de biópsia duodenal, mas a paciente optou por tentar a dieta isenta de glúten sem a fazer. Com a dieta e vitamina D a evolução foi muito favorável, com a remissão da dor incapacitante nas costas e diarreia em sete meses. Persistia a lombalgia mecânica e astenia. Foi adicionada uma dieta sem produtos lácteos com melhoria da fadiga. Na RM da sacroilíaca realizada aos 17 meses de follow-up foi observada remissão de edema ósseo. A paciente tinha recuperado a vida activa normal e voltado a trabalhar. Não voltou a ingerir glúten.

Caso 4: um homem de 39 anos, com dor lombar crónica com mais de 15 anos de evolução, espondilite psoriática diagnosticado com base em sacroileíte com edema ósseo na RM da sacroilíaca e psoríase. A condição do paciente era refractária e tinha sido proposta terapia biológica antagonista do factor de necrose tumoral. Teve uma criança celíaca, não tinha associados sintomas digestivos. A sorologia para DC foi negativa e mostrou DQ2.2 HLA (DQA1 * 02-DQB1 * 02). A biópsia duodenal marcava infiltração de 60 linfócitos intra-epiteliais CD3 por 100 enterócitos, sem atrofia das vilosidades. A dor nas costas melhorou notavelmente em cerca de um mês com dieta isenta de glúten. Num ano de acompanhamento, permaneceu em remissão da dor lombar com recidiva após ingestão de glúten. Não houve melhoria da psoríase.

Estes quatro pacientes com espondiloartrite axial, dois deles com espondilite anquilosante e um com espondiloartrite psoriática. São sensíveis ao glúten, com resposta clínica claro à dieta isenta de glúten apesar da DC ter sido descartada. Em dois casos, há um familiar celíaco. A melhoria da dor lombar crónica foi muito significativa, a ponto de haver resolução do quadro clínico, e em um caso foi observado remissão de edema da sacroilíaca mesmo depois de um longo tempo de acompanhamento. Além disso, em três pacientes nos quais houve exposição ao glúten, esta foi seguida de recaída clínica. É improvável que uma melhoria clínica como a descrita seja devido a uma coincidência ou efeito placebo. A observação de linfocitose intraepitelial juntamente com a evolução clínica apoia o conceito de espondiloartrite enteropática por sensibilidade não-celíaca ao glúten.

Sensibilidade não celíaca ao glúten e autoimunidade

Caso 5: mulher de 51 anos, seguida noutro centro artrite reumatoide erosiva, anti-CCP positivo. A sua situação clínica estava mal-controlada apesar de tratamentos químicos e biológicos. Era refractária ao tratamento anti-TNF e tinha sido incluída em ensaios clínicos de novos biológicos, como o ocrelizumab. Fez tratamento com metotrexato, rituximab, corticóides, indometacina, inibidores da bomba de prótons e sertralina. Embora a inflamação estivesse razoavelmente controlada com o tratamento com imunossupressores, ela tinha dor e astenia, diarreia, distensão e candidíase oral. A dor severa e a astenia condicionavam uma vida dependente. A sorologia para DC foi negativa. Decidiu-se tentar uma dieta isenta de glúten sem fazer tipagem HLA ou biópsia duodenal. A dieta foi seguida por clara melhoria em todos os quadros clínicos em seis meses. Aos quatro anos de dieta, mantinha-se em excelente estado clínico e tinha vida independente, fazia excursões ao campo e dançava zumba. Mantinha o tratamento com metotrexato 15mg semanais e prednisona por via oral 2,5 mg diários. Ao retomar o glúten tinha recorrência de diarreia, astenia e artrite, corroborando a sensibilidade ao glúten.

Caso 6: mulher de 39 anos, enviada por poliartrite simétrica, incluindo a participação da MCF e IFP, seis anos de evolução. RF, anti-CCP, ANA e HLA B27 foram negativos. Tinha recebido tratamento com sulfassalazina e corticosteróides, com melhoria parcial. Tinha associada astenia importante, candidíase oral e história de anemia por deficiência de ferro. Ela tinha sido previamente diagnosticada com síndrome do intestino irritável. A sorologia para doença celíaca foi negativa. A tipagem HLA mostrou a presença de HLA DQ8 e a biópsia duodenal mostrou 34 CD3 por 100 enterócitos. Aos nove meses após começar dieta isenta de glúten, teve resolução do quadro clínico. Encontrava-se assintomática, mantendo apenas sulfassalazina 1,5 g por dia, e tinha resolvido a anemia anterior. Aos dois anos de iniciar a dieta, permanecia assintomática, sem medicação. Recusou reintroduzir o glúten.

Caso 7: mulher de 49 anos, com diagnóstico de esclerose sistémica de forma limitada. Tinha Raynaud severo, com anticorpos centrómeros 1 / 2560. O resto das análises eram normais excepto Hb 11,5 g/dl. A gastroscopia mostrou gastropatia hipertensiva com angiodisplasia gástrica (water melon). O estudo do envolvimento cardiopulmonar foi negativo. O quadro clínico tinha quatro anos de evolução. Ela tinha fadiga severa, incapacidade de concentração e memória, distensão, diarreia intermitente, refluxo gastro-esofágico e candidíase oral. Não tinha tolerado o tratamento com esteróides. A coloração imuno-histoquímica da biópsia duodenal anteriormente considerada normal apresentou 25 CD3 por 100 enterócitos. Tinha o haplótipo HLA DQ2.5. Aos seis meses após o início da dieta, os sintomas digestivos tinham melhorado, assim como a fadiga e a Raynaud. Deixou de tomar a nifedipina. Adicionou-se suplementos minerais multivitamínicos, coenzima Q10 e Omega 3. Aos 18 meses após dieta estava assintomática, com resolução de sintomas digestivos, fadiga e cansaço mental. A Raynaud retornava ocasionalmente. Os anticorpos centrómero eram positivos a 1/160. A ingestão ocasional de glúten era seguida imediatamente por astenia, aftas e recidiva da sintomatologia digestiva.

Caso 8: mulher de 46 anos, com um quadro de mais de 10 anos de evolução com poliartrite e síndrome seco ao que posteriormente se juntou o fenómeno de Raynaud, teleangiectasias e úlceras digitais. Os dados analíticos mostraram FR 556 U, ENA anti-SS-A / Ro> 600, anti-ENA 140 U1 RNP RNP e anti-ENA-70 114. A capilaroscopia foi consistente com esclerose sistémica. A biópsia de glândula salivar foi consistente com a doença de Sjögren. Tinha-lhe sido sido prescrito o tratamento com corticosteróides, metotrexato, azatioprina, antimaláricos, leflunomida, estatinas, terapia antiplaquetária, anti-inflamatórios não esteróides, inibidor da bomba de prótons e antidepressivos. Ela tinha efeitos colaterais da medicação e baixa adesão ao tratamento. Tinha associada fadiga grave, diarreia e aftas orais. A sorologia para doença celíaca foi negativa e a biópsia duodenal normal. A tipagem HLA mostrou DQ2.2 (DQA1 * 02-DQB1 * 02) e DQ8. Aos quatro meses de iniciar dieta isenta de glúten teve clara melhoria nos sintomas gastrointestinais, fadiga e aftas assim como melhoria do inchaço nas mãos e lesões digitais. Se retomar o glúten, tem recorrência da diarreia. Dois anos mais tarde, a paciente está bem tratada com a dieta, leflunomida 10 mg por dia, Dacortín® 2,5 mg diários e suplementos vitamínicos e minerais. Os marcadores de autoimunidade mantiveram-se positivos para títulos similares.

Caso 9: mulher de 44 anos, encaminhada para outro hospital por repetição de artrite. Tinha ANA positivo flutuante e anticardiolipina IgG e IgM positivo em título baixo. Diarreia e astenia importante associadas; tinha sido diagnosticada com a síndrome do intestino irritável, e tinha uma filha com doença celíaca. A DC foi descartada pela sorologia negativa e biópsia duodenal, no entanto a paciente seguia desde há três anos uma dieta isenta de glúten não rigorosa, com clara melhoria nos seus sintomas, e pioria se ingeria glúten. Não quis fazer provocação. Os ANA foram positivos 1/160 e os anticorpos anticardiolipina foram negativos. Tinha o haplótipo HLA DQ2.5 e a revisão da biópsia duodenal anterior mostrou enteropatia Marsh tipo 1, 33 CD3 por 100 enterócitos. Foi recomendada uma restrita dieta isenta de glúten assim como a remoção de lácteos; foram adicionados suplementos de vitaminas e minerais, e Omega 3. No acompanhamento aos dois anos estava em remissão dos sintomas digestivos, da fadiga e do quadro articular. Os ANA estavam positivos a título 1/80 , a anticardiolipina mantinha-se negativa.

Neste artigo, postulamos a hipótese, com base em motivos razoáveis e observações clínicas, que a sensibilidade não celíaca ao glúten está associada a uma grande variedade de manifestações reumatológicas, incluindo fibromialgia, espondiloartrite e doenças autoimunes sistémicas. Na nossa experiência, os dados clínicos mais importantes que indicam a presença desta condição são a fadiga inexplicável grave, aftas, os sintomas digestivos associados, anemia por deficiência de ferro e ter um familiar celíaco. Estes dados clínicos devem ser particularmente considerados quando os pacientes com doença sistémica têm associado um quadro de fibromialgia. O bom desempenho após a dieta isenta de glúten, tanto nas manifestações do tipo da fibromialgia, bem como da artrite e sacroileíte, fazem-nos pensar que a sensibilidade ao glúten pode ter um papel etiopatogénico que funciona como gatilho em alguns pacientes com doenças autoimunes sistémicas."

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Sintomas músculo-esqueléticos e o glúten

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Este novo estudo americano relembrou-me a importância em chamar a atenção para os sintomas músculos-esqueléticos tantas vezes associados às condições associadas ao glúten. São inúmeros os relatos que já encontrei de pessoas cuja primeira evidência de que a dieta sem glúten estava a funcionar prendia-se com o desaparecimento das dores nas articulações. Deixo um artigo da Healthline sobre o mesmo estudo.

"Novo estudo mostra que crianças com problemas nas articulações devem ser rastreadas para a condição auto-imune que é a doença celíaca.

A doença celíaca afecta pelo menos 1 em 133 pessoas nos Estados Unidos - muitos deles crianças. Cerca de 300.000 crianças nos EUA vivem com artrite juvenil. Agora, pode-se ter descoberto uma ligação.

Crianças com sintomas reumáticos, tais como dor nas articulações, inchaço das articulações ou problemas vários do tecido conjuntivo devem ser examinado para a doença celíaca (DC). Essa é a recomendação de um novo estudo publicado na revista Pediatrics.

Investigadores da Unidade de Reumatologia Pediátrica do Hospital for Special Surgery, em Nova Iorque (HSSNY), bem como da Divisão de Reumatologia do Mount Sinai Medical Center, em Nova Iorque e da Divisão de Reumatologia Pediátrica da Robert Wood Johnson Medical School, em Nova Jérsia, passaram sete anos a investigar uma possível ligação entre a apresentação pediátrica de dor nas articulações e doença celíaca.

Dor nas articulações na infância e a doença celíaca

Entre junho de 2006 e dezembro de 2013, a equipe de investigadores estudou 2.125 pacientes com idades entre os 2 e os 16 anos que foram tratados na Divisão de Reumatologia do HSSNY.

Destes, 36 eram suspeitos de ter doença celíaca "silenciosa" (sem sintomas gastrointestinais). 30 destes 36 tiveram a suspeita de doença celíaca confirmada através de exames de sangue e endoscopia. 22 destes pacientes apresentaram apenas dor músculo-esquelética e nenhum dos sintomas gastrointestinais clássicos da doença celíaca. Apenas 12 dos pacientes relataram sintomas intestinais, provando quão ampla pode ser a lista de possíveis sintomas celíacos.

Actualmente, nem o Colégio Americano de Gastrenterologia, nem a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição, consideram como grupo de risco os doentes com artrite juvenil ou crianças que apresentam problemas nas articulações ou dor músculo-esquelética. Os investigadores deste estudo querem que isso mude. Afirmaram que, "Os nossos dados sugerem que pode haver um subgrupo de pacientes com DC silenciosa que se apresenta com sintomas músculo-esqueléticos isolados e que, talvez, [a artrite idiopática juvenil] não é um diagnóstico adequado nestes casos. Os clínicos devem estar atentos em casos como estes de modo a avaliar adequadamente para DC. "

O que pensam os especialistas?

De acordo com o Hospital for Special Surgery, em Nova Iorque, "As pessoas com doença celíaca são mais propensas a ter doenças auto-imunes como a artrite reumatóide ou lúpus, mas a relação exacta ainda está sob investigação."

A Dra. Margalit Rosenkranz, uma reumatologista pediátrica da Divisão de Reumatologia Pediátrica do Hospital Infantil de Pittsburgh, concorda. Ela disse ao Healthline, "A doença celíaca é uma doença sub-diagnosticada e há alguns pacientes que se apresentam com dores nas articulações e queixas extra-abdominais. Há uma conhecida associação entre a doença celíaca e dor nas articulações ou artrite comum. Normalmente, esses pacientes já têm um diagnóstico de doença celíaca e, em seguida, desenvolvem sintomas nas articulações ou músculos. "

A Dra. Rosenkranz acrescentou que uma dieta sem glúten - o único tratamento para a doença celíaca - nem sempre é uma maneira infalível para acabar com a dor nas articulações: "Entre quem tem dor nas articulações associada a doença celíaca, algumas crianças poderão responder a uma dieta isenta de glúten, mas não é certo que eliminar o glúten tratará sempre a dor nas articulações."

Esta médica reconheceu o valor em continuar esta linha de investigação e potencialmente fazer o rastreio para a doença celíaca em crianças com dor nas articulações.

"A triagem de anticorpos celíacos em todas as crianças com dor nas articulações ou inchaço das articulações não é feito rotineiramente, mas como é demonstrado pelo estudo recente [do] Hospital for Special Surgery, pode valer a pena o rastreio de todas estas crianças para a doença celíaca", disse a Dra. Rosenkranz.

A Arthritis Foundation reconhece que iniciar uma dieta sem glúten para tratar a artrite pode ser benéfico, mas muitos dos seus especialistas afirmam que ainda não está provada esta relação. No entanto, os autores do estudo argumentam que os resultados destacam o quanto é importante para, ainda assim, fazer um rastreio à doença celíaca em crianças que se apresentam para uma avaliação de reumatologia."

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Dez remédios em caso de ingestão acidental de glúten

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Na semana passada, o site celiac.com publicou um artigo interessante sobre como minorar os sintomas de uma ingestão acidental de glúten que é uma das questões mais colocadas em fóruns de ajuda a quem faz uma dieta sem glúten. Ficam então as dicas.

“Para as pessoas com doença celíaca ou sensibilidade ao glúten, ingerir acidentalmente esta proteína pode ter inúmeras consequências indesejáveis.

Os sintomas da exposição ao glúten entre as pessoas com doença celíaca pode variar, mas os principais problemas e queixas incluem: enjoo, dor de estômago, inflamação, diarreia, gases, inchaço, indigestão, azia, irritação cutânea, dores nas articulações, entre outros.

Oficialmente, além de simplesmente esperar que passe, não há nenhum tratamento clinicamente aceite para as pessoas com doença celíaca ou sensibilidade ao glúten que acidentalmente ingerem glúten. No entanto, há remédios que muitas pessoas afirmam que poderão reduzir a dor e promover a cura. Aqui estão os melhores remédios caseiros para a ingestão acidental de glúten, tal como apresentados pelos leitores do nosso fórum Sem Glúten, sem nenhuma ordem em particular.

1) Jejum- estudos recentes indicam que o jejum durante alguns dias pode ajudar a re-iniciar o sistema imunológico, o que pode ser benéfico para aqueles que sofrem de uma reação adversa ao glúten. Verifique esta opção com um médico antes de iniciar o jejum, de modo a certificar-se que é seguro;

2) Enzimas Digestivas- para muitas pessoas, as enzimas digestivas parecem ajudar com o inchaço. Muitos afirmam que essas enzimas aliviam, especialmente contra pequenas quantidades de glúten;

3) Chá verde ou hortelã-pimenta- muitas pessoas relataram que o chá verde também é útil. O chá de hortelã-pimenta promove o relaxamento muscular, e pode ajudar com problemas de gases;

4) Imodium- parece ajudar algumas pessoas a controlar a diarreia associada. Se tiver diarreia, não se esqueça de beber água com eletrólitos para ajudar a repor os líquidos perdidos;

5) Medicamentos de venda livre para a indigestão- algumas pessoas tomam este tipo de medicamentos para aliviar a dor de estômago;

6) Raíz de alteia- pode ajudar a acalmar a dor de estômago e os gases;

7) Anti-histamínicos- algumas pessoas afirmam encontrar alívio com anti-histamínicos;

8) Probióticos- muitos acham que os probióticos são úteis, especialmente como parte de um programa de manutenção geral do intestino. Os probióticos são geralmente mais úteis antes da exposição acidental ao glúten, mas muitas pessoas tomam-nos após a exposição;

9) Caldos- de carne vermelha, frango ou peixe, muitas pessoas com doença celíaca, problemas intestinais e / ou questões nutricionais optam por caldos para desenvolver a saúde do intestino e obter uma nutrição adequada;

10) Smoothie salva-barrigas: esta receita foi desenvolvida por um leitor do nosso fórum em resposta à sua própria "emergência com o glúten". As propriedades curativas de cada ingrediente encontram-se listadas. Triture todos os ingredientes no liquidificador até ficar homogéneo e espesso. Mais calmante quando consumido ainda quente, este smoothie é mais eficaz quando bebido em pequenos goles durante uma hora ou mais.

Smoothie salva-barrigas:

1 Chávena de chá quente de folhas de urtiga acabado de fazer (anti-histamínico, anti-espasmódico)

¼ Chávena de sumo de pera (aromatizante/adoçante – as peras são as frutas menos alergénicas)

¼-½ Colher de chá de sementes de funcho (reduz os gases e o inchaço)

2 Colheres de sopa de pó de olmo (curativo e calmante para as membranas mucosas e do intestino)

1 Colher de sopa de óleo de sementes de linhaça (calmante, anti-inflamatório)

¼ - ½ Chávena de leite de arroz (hipoalergénico, use para definir a consistência desejada)

Esta lista não se destina a ser vinculativa ou exaustiva. Também não é um aconselhamento médico, nem um substituto da opinião médica. Como acontece com qualquer outra questão médica, pesquise e escolha de acordo com a sua opinião.”

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